miércoles, 30 de julio de 2008

Toma de Inhaladores en Asma

DESCRIPCIÓN

El asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.
Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de síntomas.
Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos.
El tratamiento con inhaladores es uno de los más útiles y frecuentes.

Los inhaladores son pequeños dispositivos, fácilmente trasportables, que liberan medicación en forma de aerosol para ser inhalada. Al dispensarse en pequeñas dosis se puede conseguir un gran beneficio en el asma (y otras enfermedades pulmonares) sin grandes efectos secundarios. La medicación está disuelta en un líquido y encerrada en un depósito hermético. Este se encuentra cubierto por un pieza de plástico, que al presionarla sobre el depósito libera medicación através de una pieza bucal.

MEDICACIONES MÁS UTILIZADAS

Broncodilatores: Se utilizan para rescatar o mejorar una crisis de asma. Hoy en día hay algn fármaco de efectos sostenidos y de utilización como preventivos.

Corticosteroides: Se usan como preventivos del asma, tiene efectos antiinflamatorios en la mucosa bronquial.

Nedocromil: También se usa como antiinflmatorio en el asma.

MÉTODO DE USO DE LOS INHALADORES




1.- Tome el inhalador en su mano.
2.- Agitelo vigorosamente para mezclar el medicamento y sobre todo se libere la salida del mismo por depósitos (residuos) generados en el tubo de expulsión.
3.- Quite la tapa de la pieza bucal.
4.- Ponga su dedo índice sobre el cartucho y hacia arriba, la pieza de plastico queda hacia abajo sobre la pinza del dedo pulgar y la palma de la mano.
5.- Debe de poner la pieza bucal a 1 ó 2 cm de los labios (o entre los labios).
6.- Expire (sople) todo el aire de sus pulmones.
7.- Vuelva a inhalar lentamente y de forma profunda, a la vez debe presionar el catucho con el dedo indice, siendo necesaria la salida del medicamento antes de finalizar la inspiración total.
8.- Cierre la boca y mantenga la respiración al menos 10 segundos. Después puede respirar normalmente.
9.- Si debe de realizar más de una inhalación debe de esperar entre 1 y 5 minutos entre cada inhalación.

Mediante este método se consigue un mejor depósito del medicamento en el pulmón, por ello hace más efecto, con un menor depósito en la boca y la lengua. Esto impide la presencia de molestias diversas (sequedad,afonía, hongos, etc, ...)

Tratamiento del Asma con Medicamentos

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS

Los medicamentos preventivos son todos aquellos que sirven para disminuir la inflamación eosinófila de la mucosa y con ello mejorar la evolución y la frecuencia de las crisis de asma.

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS

Los Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea, proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort®), la beclometasona (Becotide®, Becloforte®, Beclo-asma®) y la fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®) y la novedad el Ciclesonide (Alvesco®) son los fármacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser: candidiasis orofaríngea, disfonía por atrofia de la musculatura laríngea, tos irritativa, etc. Estos efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando cámaras espaciadoras. Por su absorción pueden producir osteoporosis y disminución del crecimiento. El ciclesonide es el fármaco más seguro de este grupo disminuyendo los efectos secundarios locales y generales.
Las Cromonas. El cromoglicato (Intal®, Frenal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®, Tilad®) tiene efectos similares. Las cromonas son inocuas pero su efecto antinflamatorio es mucho menor que los esteroides inhalados.
Los Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el árbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair®) y el zafirlukast (Accolate®). Ambos son activos por vía oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve como terapia única, y en el asma moderado –grave asociado a los esteroides inhalados.
Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin síntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curación del asma bronquial.

MEDICAMENTOS PARA LAS AGUDIZACIONES

Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los síntomas en unas horas o días.
Son un grupo de medicamentos llamados ß-2 miméticos selectivos, por su actuación sobre estos receptores, que producen la relajación del músculo bronquial. El método de aplicación ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administración. Los más usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duración. Actualmente existen en el mercado otros Betamiméticos de acción más prologada con efectos de 8/10 horas de duración. Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores.

Recientemente han salido al mercado los ß-2 miméticos selectivos de larga duración, como el Salmeterol. Éste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administración inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Los fármacos beta-agonistas de acción prolongada son el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®) con una duración de acción de 12 a 18 horas.

Los betamiméticos de larga duración se han indicado como asociación a los preventivos antiinflamatorios (esteroides inhalados) como ahorrador de dosis de los mismos, pero hoy en día hay discusión sobre si este efecto beneficioso a corto plazo, puede ser un problema en las crisis de asma que no responderá bien a otros betamiméticos de acción corta, con el riesgo de ser crisis refractarias al tratamiento. Por ello las crisis de asma pueden resultar más intensas y rebeldes. Esta asociación de betamiméticos y esteroides como tratamiento de base debe de ser indicada personalmente y no generalizarse.
Las asociaciones son (Seretide ®, Anasma ®, Inhaladuo ®, Symbicort ®).

Los anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio) no ofrecen ventajas sobre los ß-2 miméticos y tiene más efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de utilidad limitada en el asma, solo se utilizan asociados a otros medicamentos o en las crisis de asma en la infancia.

Las teofilinas (aminofilina, teofilina) actúan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vómitos, malestar, incluso confusión y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analítica de sangre). Por esta razón están cayendo en desuso.

Esteroides. Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevación de azúcar en sangre, inflamación de músculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguíneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis.
Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 días, por lo que sus efectos secundarios son sólo de molestias gástricas. Si se utilizan más continuamente se dan en dosis matutinas y en días alternos, siempre que la situación del paciente lo permita.

VACUNAS PARA LA ALERGIA

Es el único tratamiento del asma que modifica la evolución natural de la enfermedad según la OMS. (Allergy 44, 1998)

Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administración los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de proteínas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarización (homologación del contenido en proteínas alergénicas de cada envase).

Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicación de inyecciones subcutáneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el médico responsable produciéndose sus efectos a los 2 ó 3 años.

Tratamiento del Asma por Ejercicio (AIE)


DEFINICIÓN

El programa de entrenamiento del niño/adulto con asma bronquial debe incluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento: Calentamiento (muy paulatino)
Estiramientos pre-ejercicio
Realización del entrenamiento establecido
Estiramientos post-ejercicio
Período de relajación y recuperación.
El tipo de ejercicio, intensidad de realización, duración y frecuencia vienen determinados por el nivel aeróbico del niño. Éste se evalúa valorando la frecuencia cardíaca máxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de disnea y ansiedad. Los pacientes con una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30 % sobre la frecuencia cardíaca de reposo en el ejercicio mantenido.



FACILITADORES DEL ASMA INDUCIDO POR EJERCICIO

La recuperación es peor si tras el ejercicio el aire es más caliente que al iniciar el ejercicio.
La obstrucción nasal empeora el asma inducida por ejercicio ya que el aire inspirado no es humedecido y calentado en la nariz.
Los contaminantes ambientales (como el dióxido de sulfuro).
Alergenos ambientales (altas cuentas de pólenes).
Infecciones virales de las vías respiratorias.
INHIBIDORES DEL ASMA

Precalentamiento suave durante 10 a 15 minutos.
Ambiente caliente húmedo. La humedad del ambiente debe ser entre el 60 y 70% y la temperatura entre 24 y 30ºC.
Deportes en ambientes cerrados.
Detener los ejercicios de forma pausada.
Periodo refractario de 1 a 2 horas. Se pueden realizar ejercicios de intensidades altas, de poca duración y con recuperaciones entre los ejercicios casi completas.
NORMAS GENERLES PARA HACER UN EJERCICIO

Tomar el o los fármacos indicados antes de la actividad física (entre 15 minutos y 1 hora antes, dependiendo del fármaco utilizado y el patrón de respuesta de cada niño).
Realizar un calentamiento prolongado y progresivo: Por ejemplo, múltiples sprints de 30 segundos, a intervalos de 2 minutos, efectuados 30 minutos antes de un ejercicio prolongado, reducen la intensidad del AIE.
Tratar que el ejercicio se haga a intervalos.
No realizar ejercicios máximos en intensidad.
En lo posible, realizar los deportes en ambientes calientes y húmedos.
En lo posible, intentar respirar por la nariz, lo que garantiza un mejor calentamiento y humidificación del aire.
Llevar la medicación broncodilatadora "de rescate" (de acción rápida) en la bolsa de deporte siempre.
No cometer imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. Especialmente cuando se realicen deportes de un cierto peligro como montañismo, escalada, ciclismo, rafting...

Tratamiento de la Conjuntivitis Alérgica

DENOMINACIÓN

Antialérgicos,
Control ambiental,
Alergia ocular.
FASES DEL TRATAMIENTO

En la fase de aparición de síntomas utilizaremos colirios con medicamentos simpaticomiméticos y/o antihistamínicos, o a veces es necesario utilizar esteroides. Se utilizan de forma puntual durante unos días.

Para mantener la conjuntivitis estable y con pocos síntomas tenemos los estabilizadores del mastocito, los antiinflamatorios no esteroideos, y los antialérgicos/antihistamínicos. En este caso se utilizan durante temporadas como preventivos.

Como tratamiento de la etiología o de las causas hay dos posibilidades:

La evitación alergénica ó control ambiental.
La inmunoterapia o vacunas de alergia que se fundamenta en la alteración en la formación de Th2 a Th1.

MEDICAMENTOS DISPONIBLES

Estabilizadores de los mastocitos
El cromoglicato disódico al 4% 1 gota en cada ojo cada 6 horas es también beneficioso. Con este tratamiento si bien algunos pacientes refieren mejoría a las 24-48 horas del comienzo de su administración, su máximo efecto generalmente no se alcanza hasta los 10-14 días. La medicación en general es bien tolerada y carente de efectos secundarios. Además, un efecto benéfico extra es producido en los síntomas de rinitis, al drenar el CGDS oftálmico en las fosas nasales a través de los conductos lagrimales.

El nedocromil sódico al 2% administrado tan sólo 2 veces al día presenta al menos la misma eficacia que el CGDS 4%, 4 veces al día en la conjuntivitis alérgica estacional. Este presenta un rápido inicio de acción y un perfil de seguridad similar a la del CGDS. Además, el nedocromil 4 veces al día resulta ser más eficaz que el CGDS en las conjuntivitis alérgica perenne.

La lodoxamida 0,1% administrada 4 veces al día, aunque inicialmente utilizada sólo para la KCJV,CJPG y KCJA, también resulta útil en la CJA, siendo incluso más eficaz que el CGDS 4% y con un perfil de seguridad bueno. La mejoría comienza a manifestarse generalmente a los 3 días, aunque pueden ser necesarias unas 4 semanas para conseguir su efecto máximo.


Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
El ketorolaco 0,5% y el pranoprofeno 0,1% son antiinflamatorios no esteroideos tópicos que parecen tener algo de eficacia para aliviar el prurito ocular en la conjuntivitis alérgica. Se ha sugerido que actúan por inhibición de la síntesis de prostaglandinas (en la secreción lacrimal), que son capaces de inducir prurito; no obstante, su efectividad es pobre. Se suelen asociar a otros tratamientos preventivos.

Antihistamínicos tópicos
Dentro de los antihistamínicos tópicos podemos describir dos grandes grupos:

antihistamínicos tópicos clásicos
antihistamínicos tópicos de última generación
Los Antihistamínicos tópicos clásicos locales están generalmente asociado a los vasoconstrictores descongestivos del tipo de los adrenérgicos, donde la acción farmacológica está dirigida a controlar la picazón (acción antihistamínica) y la congestión conjuntival (acción vasoconstrictora).
Dentro de este grupo podemos cifrar fundamentalmente las siguientes asociaciones: antazolina-nafazolina, y feniramina-nafazolina. Presentan un rápido comienzo de la acción, pero su efecto es poco duradero y limitado, por lo que requieren frecuentes y continuas instilaciones diarias. Su acción sobre las manifestaciones de la conjuntivitis alérgica es más potente que la que ejercen los antihistamínicos sistémicos, pero pueden provocar aumento de la presión intraocular, ojo seco, dependencia y efecto rebote vascular (hiperemia).

Los Antihistamínicos tópicos de última generación: En los últimos años, se han desarrollado una serie de antihistamínicos de uso tópico cuyo efecto farmacológico ha sido significativamente mayor al observado con los antihistamínicos clásicos. Estas drogas de última generación pueden a la vez, dividirse en dos subgrupos:

Antihistamínicos de monoacción (sólo acción antihistamínica)
Antihistamínicos de acción dual (acción antihistamínica y acción estabilizadora del mastocito)
El principal mecanismo de los antihistamínicos de monoacción es el de bloquear los receptores histamínicos (fundamentalmente H1). Dentro de este grupo están:

La Azelastina (Afluón®) . Es un derivado de la derivado de ftalazinona En nuestro país esta disponible para su uso tópico en spray nasal para la rinitis alérgica y en colirio para la conjuntivitis alérgica. Ha demostrado eficacia en el control de los síntomas de la conjuntivitis comparable a la de varios antihistamínicos sistemicos, siendo la disgeusia --alteraciones en la percepcion del sabor-- el efecto adverso mas comunicado.
La Levocabastina 0.5%. La Levocabastina 0.5% es un derivado 4-arilcicloexilpiperidínico. Es un antihistamínico de monoacción indicado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica aguda ya que es efectivo en la reducción de la hiperemia y del prurito asociado a esta patología. Su dosis tópica es de 4 instilaciones diarias. Como reacciones adversas se ha reportado fundamentalmente el ardor en el momento de su instilación. Está indicado para ser utilizado en niños desde los 12 años de edad.
Recientemente se han incorporado a la farmacopea oftalmológica agentes antihistamínicos con acción estabilizadora sobre el mastocito. Estos antihistamínicos de acción dual, permite controlar los signos y síntomas de la conjuntivitis alérgica en su fase aguda, así como también prevenir la respuesta degranulatoria del mastocito a largo plazo. Dentro de este grupo encontramos al Fumarato de Ketotifeno 0.05%.
El Fumarato de Ketotifeno 0.05% deriva de la ciproheptadina, un antagonista de la serotonina. Su uso clínico ha sido ampliamente estudiado en el asma bronquial.
Presenta acción antihistamínica a través de un mecanismo de antagonismo no competitivo y no selectivo, y su función como estabilizador del mastocito es comparable a la del Cromoglicato sódico en pacientes asmáticos. Su dosis como antihistamínico tópico en oftalmología es de 2 a 4 instilaciones diarias. Su eficacia se incrementa a concentraciones del 0.1%, pero esta concentración aumenta significativamente sus efectos adversos. No existen hasta la fecha estudios ni antecedentes que indiquen su uso como antihistamínico tópico en niños.

Tratamiento Preventivo del Asma

CONTROL AMBIENTAL

El control ambiental consiste en medidas de control sobre la exposición a las causas conocidas como causantes de la enfermedad en cada paciente (ácaros, pólenes, etc...).

Para disminuir la presencia de ácaros (proteínas de ácaros) en el ambiente doméstico se utilizan acaricidas (por ejemplo el Benzil benzoato que, aplicado adecuadamente, y luego realizando una limpieza a fondo produce una disminución del contenido de alérgenos de ácaros en las casas). Otro método que se utiliza son los desnaturalizadores de proteínas como el ácido tánico. Como las formas de acción son diferentes pueden actuar sumando sus efectos y se pueden utilizar ambos sistemas simultáneamente.

Además hay en el mercado diferentes cobertores de colchones, almohadas, edredones etc, ... de fibra no permeable a los ácaros (no permite su contacto con el paciente) que, a la vez, permiten la transpiración.

Los métodos basados en filtros de aire, deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA (electroestáticos) también están indicados.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

RECOMENDADAS INTERNACIONALMENTE.Arlian LG. Platts-Mills TAE. JACI. 2001

Se deben aplicar tres procedimientos interrelacionados:

Disminuir la población de ácaros vivos
Disminuir el nivel de alergenos de ácaros
Disminuir el contacto del alérgico a los ácaros o alergenos de los mismos
INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES
A) Recomendaciones generales sobre el entorno doméstico

Mostrar que son los ácaros y de que se alimentan
Condiciones de entorno ideales para su reproducción ( humedad >55%, Temperatura de 22-25 º C)
Lugares donde se acumulan los ácaros, almohadas, colchones, moquetas, papeles, cortinas, tapicerías, juguetes de peluche, etc..)

B) Medidas en la habitación

Utilizar fundas de almohada (material sintético transpirable con poros < 10µm)
Utilizar fundas de colchón (material sintético transpirable con poros < 10µm)
Cubrir los muebles
Lavar la ropa de cama a temperaturas calientes de 50ºC
Fundas cobertoras de almohadas y colchones

C) Medidas en la casa

Aspirar cada semana (llevando mascarilla, abandonar la habitación durante 20 minutos)
Asegurar que la aspiradora tenga bolsas de doble capa, o filtros HEPA, de agua, etc ...

D) Medidas a largo plazo

Reducir la humedad interior de la casa, con deshumificadores o abriendo ventanas)
Quitar las moquetas y sustituirlas por suelos de madera, vinilos o cerámica
Cambiar los muebles tapizados en tela por cuero, vinilo, etc ...
Cambiar las cortinas de tela por láminas de vinilo u otros similares
Evitar vivir en pisos bajos
OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN NO RELACIONADAS CON LA ALERGIA

Como precaución en los tratamientos de Hipertensión arterial y ocular, se debe evitar los medicamentos que pueden empeorar su asma.

B-bloqueantes - Atenolol - Captopril - Metoprolol - Enalapril - Acebutolol.
Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol - Tinolol - Nadolol - Pindolol - Labetalol.
ALTERNATIVAS (fármacos que sí puede utilizar):

Diuréticos
Clonidina
Hidralacinas
Inhibidores de la bomba del Calcio - Nifedipina - Verapamilo - Diltiazem
Antagonistas angiotensina II- Losartan, etc ...

Urticaria Física

DENOMINACIÓN

urticaria,
urticaria colinérgica,
dermografismo,
urticaria facticia,
urticaria a frigore.
DEFINICIÓN

La urticaria es la aparición de lesiones en la piel con eritema (color rojo), formación de habones (elevación de la piel más pálida), y picor que puede aparecer localmente o de forma generalizada por todo el cuerpo. Las urticarias cuyo factor causal son los estímulos físicos, calor, frío, rascado, presión, etc ... son el grupo que se denomina como urticaria física. Constituyen la mayor parte de las urticarias crónicas de causa conocida.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

Son clínicamente cuantificables ó medibles, ya que los estímulos que las provocan también lo son para reproducirlas en el diagnóstico.
Suelen ser inmediatas (inicio en pocos minutos) y breves (al cabo de una hora acostumbran a desaparecer). Como excepción tenemos la urticaria retardada por presión.
En la mayor parte de las ocasiones se localizan en el lugar del estímulo.
Suelen ser reproducibles clínicamente con test de provocación bien definidos, lo cual facilita su diagnóstico y control.
Acostumbran a afectar a los adultos jóvenes, con cierta preferencia por el sexo femenino.
Se manifiestan sin factores desencadenantes evidentes y acostumbran a resolverse espontáneamente con el paso del tiempo, excepto en las formas familiares (muy raras).
Su etiología ó causa es desconocida, aunque existen algunas asociaciones a otras enfermedades. No existe una mayor incidencia de atopia familiar o personal. Algunas tienen una base genética o familiar, la mayor parte de transmisión autosómica dominante.
Se asocian entre ellas con cierta frecuencia, y también con otros tipos de urticaria.
El angioedema puede aparecer en la urticaria por el frío, por presión, vibratoria y más raramente, en la colinérgica.
Con ligeros estímulos presentan clínica leve: prurito o eritema aislados.


TRATAMIENTO DE LAS URTICARIAS FÍSICAS

En general se deben evitar los mecanismos desencadenantes.

Como tratamiento de medicamentos se emplean los antihistamínicos de segunda generación (Cetirizina. Loratadina. Ebastina. Mizolastina. Fexofenadina), si no mejora se recurre a los de primera generación como la hidroxicina, o un antidepresivo de efecto en la urticaria como es el doxepin.

La urticaria de presión sólo responde a los corticoides.

Vacuna de la Alergia

OTROS NOMBRES

Inmunoterapia,
hiposensibilización.
DEFINICIÓN

La inmunoterapia con alergenos en las enfermedades alérgicas consiste en administrar cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a un paciente para mejorar la sintomatología causada por la exposición posterior al alergeno causante.

JUSTIFICACIÓN

En los últimos años, diversas organizaciones y sociedades científicas internacionales como por ejemplo el grupo de trabajo en inmunoterapia de Inmunoterapia de la EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) y el comité de Inmunoterapia de la ESPACI (European Society of Pediatric Allergology and Clinical Immunology) han hecho públicos diferentes informes sobre inmunoterapia. Recientemente la OMS ha publicado una normativa sobre inmunoterapia fruto de la reunión de expertos en inmunoterapia celebrada en Ginebra en 1997.

Estas recomendaciones han sido necesarias ya que como se ha podido demostrar en varios países y concretamente en España, el uso o más bien el desuso de la inmunoterapia ha condicionado entre otras cosas un mayor costo del tratamiento del asma.

Por otro lado está la fuente científica con la presencia de numerosos trabajos científicos sobre el efecto beneficioso de la inmunoterapia subcutánea con alergenos específicos en el tratamiento de las de las enfermedades alérgicas respiratorias producidas por aeroalergenos y mediadas por IgE. El problema de la Inmunoterapia ha sido motivo de controversia y discusión desde que se empezó a utilizar por Noon y Friedman en 1911. Sus resultados no han sido aceptados fácilmente ya que la metodología y la valoración de los estudios han sido muy heterogéneos.

El documento sobre Inmunoterapia, recientemente publicado por la OMS destaca que los estudios controlados han confirmado la eficacia de la Inmunoterapia en la rinitis alérgica y conjuntivitis inducidos por polen y en general es eficaz cuando se valoran los síntomas bronquiales y la necesidad de la medicación. La inmunoterapia con ácaros reduce los síntomas y/o la necesidad de medicación especialmente en niños, aunque en algunos estudios los resultados no son tan concluyentes, pero que en los pacientes monosensibilizados a Dermatophagoides pteronyssinus los niños presentan una mejoría significativamente mayor que los adultos.

La importancia de esta normativa internacional radica en que está avalada por la Organización mundial de la Salud OMS y por importantes organizaciones y Sociedades científicas internacionales relacionadas con las enfermedades alérgicas respiratorias cuyos miembros utilizan la inmunoterapia como vacunas alergénicas.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

Junto a la forma tradicional de Inmunoterapia subcutánea, se están desarrollando otras vías de aplicación de extractos para el tratamiento de las enfermedades alérgicas: La inmunoterapia nasal, bronquial, oral y sublingual han sido cuidadosamente evaluadas por el grupo de trabajo en "inmunoterapia local" concluyendo que la Inmunoterapia bronquial y oral, no son recomendadas para la practica clínica, excepto como parte de estudios controlados y en cuanto a la Inmunoterapia nasal y sublingual parece que son precisos mas estudios para ser recomendadas de forma general en niños como alternativa a la Inmunoterapia subcutánea. Este tema ha sido tratado anteriormente.

En el consenso de expertos avalado por la OMS se consideran útiles las vacunas alergénicas en patologías relacionadas con mecanismos IgE dependientes, por ello se debe demostrar la existencia de la enfermedad, su causa mediante pruebas cutáneas o medición de IgE específica, y la relación entre ambos procesos enfermedad-alergia.

El objetivo que se persigue con la inmunoterapia debe de ser doble:

Global. La inmunoterapia forma parte del tratamiento de la alergia como factor etiológico, pero se debe complementar con un control ambiental adecuado y con el tratamiento preventivo y sintomático adecuado.
Dinámico. Todas las medidas de control ambiental y de tratamientos preventivos y sintomáticos deben ser ajustadas a la necesidad en cada momento del proceso, y en muchos casos pueden suspenderse.
Otro tema que se aborda en esta normativa es la existencia de la alergia como enfermedad sistémica, es decir que afecta a otros órganos a la vez y en el mismo paciente coexistirán la conjuntivitis, la rinitis y el asma en mayor o menor medida, por ello la visión del asma como un aspecto de una enfermedad sistémica ayudará a entender mejor las indicaciones de la Inmunoterapia.

Vacuna de la Alergia: Efectos

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos de las vacunas antialérgicas pueden ser:

Reacciones locales: Ocurren en la zona de la administración, aparecen a los 20-30 minutos, solo se tratan localmente y se debe ajustar la dosis adecuándola a la tolerancia.
Reacciones sistémicas. En casi todas ellas se debe replantear la indicación y el beneficio/riesgo de continuar con la inmunoterapia.
Reacciones no específicas. No mediadas por IgE, malestar, cefaleas, artralgias.
Reacciones sistémicas leves. Son las que provocan rinitis o asma con un FME (Flujo máximo espiratorio) > 60% del normal, que responden bien al tratamiento.
Reacciones sistémicas que no amenazan la vida. Cuadros de urticaria, angioedema, o asma severo (FME (Flujo máximo espiratorio) < 60%), que responden bien al tratamiento.
Shock anafiláctico. Que es una reacción de rápida instauración con síntomas cutáneos, disnea, y alteración de pulso y tensión arterial que requiere tratamiento intensivo.
Las reacciones graves aparecen antes de los 30 minutos por ello es la indicación de permanecer este tiempo bajo control médico tras la aplicación de inmunoterapia.

La incidencia de estos riesgos están publicados en un informe de la Academia Americana de Alergia e Inmunología (AAACI). Reacciones sistémicas 1.37 de cada 1000 inyecciones, y la mortalidad es de 0.6692 por millón de dosis administradas.

La importancia o el riesgo comparado con otros tratamientos podemos hacerlo con la inyección de antibióticos betalactámicos en los que el riesgo de mortalidad es de 0.4 a 7.5 por millón de dosis administradas dependiendo de los estudios.

Con los contrastes de yodo de baja densidad de uso moderno el riesgo de mortalidad es de 1 por cada 169.000 procedimientos.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la inmunoterapia son:

Errores de dosis
Presencia de asma sintomático
Alto grado de hipersensibilidad (en pruebas cutáneas o IgE específica)
Uso de betabloqueantes
Inyecciones de viales nuevos
Administración de inmunoterapia en estación de exposición activa (polinosis)
EQUIPAMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INMUNOTERAPIA

Estetoscopio y esfingomanómetro
Jeringas, tortores, etc...
Adrenalina 1:1000
Equipo de oxigeno
Sueros y equipo adecuado para su adminsitración
Equipo para mantener la permeabilidad de la vía aérea
Antihistamínicos inyectables
Corticoides para administración endovenosa
Farmacos vasopresores
No se conocen por el momento los criterios de duración óptima de la inmunoterapia. Como recomendación general se plantea entre 3 a 5 años, pero la decisión debe individualizarse en cada caso.
En conclusión, se debe dar prioridad a un tratamiento etiológico del asma bronquial, sin dejar de hacer uno preventivo o sintomático cuando sea preciso.

Vacuna de la Alergia: Eficacia

INFORMACIÓN

La inmunoterapia específica con alergenos ha demostrado ser efectiva en estudios realizados rigurosamente, controlados a doble ciego con placebo, tanto en niños como en adultos. Diferentes revisiones de la bibliografía, publicadas en los últimos años concluyen que los individuos incluidos al azar en el grupo de Inmunoterapia manifiestan menos síntomas de asma, requieren menos medicación y presentan una menor hiperreactividad bronquial tanto específica como inespecífica, en comparación con aquellos incluidos en el grupo placebo.

Además estudios realizados exclusivamente en pacientes asmáticos confirman la eficacia de esta forma de tratamiento, tanto sobre los síntomas del asma como las necesidades de medicación y la hiperreactivad bronquial específica e inespecífica.

Según un estudio realizado por Adkinson y colaboradores la inmunoterapia en niños con asma alérgico es eficaz cuando aquellos presentan asma de mediana gravedad, son niños jóvenes y con corta evolución de su enfermedad.

En los últimos años se ha desarrollado la técnica del meta análisis como una herramienta útil para valorar de forma global los resultados de los diferentes estudios de investigación relacionados con un problema determinado.

Los meta-análisis bien realizados se aceptan como una manera optima de expresar los resultados de los diferentes estudios bajo un punto de vista común.

En 1995 Abranson publicó el primer meta-analisis sobre la eficacia de la inmunoterapia con alergenos especificos en el tratamiento del asma. Los autores concluyen que los pacientes que habían recibido inmunoterapia presentaban menos síntomas de asma, tenían menos probabilidad de deterioro de su asma, requerían menos medicación antiasmática y presentaban una reducción significativa de la hiperreactividad bronquial especifica frente al alergenos responsable. El resultado de estos meta-análisis revela que no mejora la función pulmonar de los pacientes y que se obtiene una mejoría muy leve de la hiperreactividad bronquial inespecífica. Concluyen pues los autores que las vacunas antialérgicas son una opción valida para el tratamiento de pacientes con asma alérgico.

En 1999 de nuevo Abramson y colaboradores publican su último meta-análisis sobre Inmunoterapia en el que incluyen 62 trabajos publicados entre 1954 y 1998.

El resultado de este último meta-análisis realizado por Abramson y colaboradores es el siguiente:

1. Síntomas asmáticos:
Los resultados globales apuntan a una reducción significativa de los síntomas asmáticos después del tratamiento con inmunoterapia de ácaros y pólenes, sin mejoría significativa cuando se realiza el tratamiento con extracto de perro, gato o múltiples alergenos.
Por otra parte el análisis estadístico determinó que los pacientes tratados con inmunoterapia tienen menos probabilidad de presentar un empeoramiento de su clínica asmática que los que habían recibido placebo. Estos resultados fueron similares con independencia de la composición del extracto empleado.
2. Necesidades de medicación:
El estudio estadístico del meta-análisis reveló una reducción significativa en las necesidades de medicación en los pacientes que recibieron inmunoterapia de ácaros y de pólenes.
El estudio pone en evidencia, además, cómo los pacientes tratados con inmunoterapia presentan menos probabilidad de aumentar la medicación que aquellos pacientes que habían recibido placebo.
3. Función pulmonar:
En los estudios que valoraban la evolución de la función pulmonar, a lo largo de la inmunoterapia, se aprecia que no había tendencia a un deterioro de la función pulmonar después de la inmunoterapia.
4. Hiperreactividad bronquial inespecífica (HRB):
En el estudio se observo una reducción global de la HRB después del tratamiento con Inmunoterapia, aunque con resultados muy heterogéneos y que los pacientes que han recibido Inmunoterapia tenían menos probabilidad de que aumentase su hiperreactividad bronquial inespecífica.
5. Hiperreactividad bronquial alérgeno especifica:
El resultado global de la valoración analítica indica que existe una reducción significativa en la reactividad alérgeno específica después de la Inmunoterapia, siendo este efecto mucho más marcado en Inmunoterapia con ácaros y similar cuando se emplean pólenes o epitelios.
Como conclusiones finales de estos estudios recopilatorios y comparativos se han podido extraer como beneficios de la inmunoterapia:

Una disminución de tres veces menos de síntomas en los tratados contra el placebo
Una disminución cuatro veces mayor en la utilización de tratamiento sintomático en los tratados contra el placebo
Una disminución seis veces mayor en la reactividad bronquial específica frente a alergeno.
La eficacia a largo plazo ha sido demostrada en diversos trabajos que se recogen en consenso sobre la utilidad de la inmunoterapia de 1997. Entre ellos se destaca el trabajo de Des-Roches (14) que demostró la eficacia de la inmunoterapia a largo plazo cuando se había realizado correctamente por un periodo de 3 años.

Tambien Hedlin y cols (15) han comprobado que después de tres años de inmunoterapia con alergenos de gato la tolerancia a la exposición a los mismos se conservaba en un tercio de los casos.

Vacuna de la Alergia: Indicaciones

INDICACIÓN

Siempre que un paciente presente una enfermedad alérgica que afecte las vías aéreas inferiores (asma bronquial), y no se controle con medidas de control ambiental adecuadas. El momento del comienzo de la inmunoterapia es "cuanto antes" para evitar el desarrollo y la cronicidad del proceso.

Si la alergia afecta solo a vías aéreas superiores (rinitis), se indica en los siguientes casos:

1. Severidad de los síntomas, por su duración (persistente) o por su intensidad (moderada-intensa).
2. La medicación sintomática con antihistamínicos ó esteroides tópicos no controle la enfermedad o se tolere mal por el paciente, es decir que no cumpla con su objetivo (en este caso quedarían incluidos los incumplidores de tratamientos).
3. Como la aparición de asma o signos de asma ( tos nosturna, asma por ejercicio, hiperreactividad bronquial inespecífica) aparece en el 30% de los pacientes con rinitis y que no consultan o niegan el asma las vacunas antialérgicas pueden tener una indicación preventiva del asma.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones absolutas son:

1. Enfermedades malignas, inmunodeficiencias severas.
2. Pacientes en tratamientos con betabloqueantes, o que por enfermedades cardiovasculares puedan tener contraindicaciones en la administración de adrenalina
3. Pacientes incumplidores
Las contraindicaciones relativas son:

1. Enfermedades psiquiatricas
2. Asma severo no controlado que con tratamiento no tengan un VEMS superior al 70% de lo normal
3. Niños menores de 5 años
4. Embarazo